Clinique dentaire Karyne Bouchard

Zone patient


Suivi de traitements à la maison

Formulaire de première visite

Lors d’une première visite, il est important de remplir un formulaire nous donnant tous les renseignements pertinents sur votre état de santé. Pour accélérer le service, nous vous invitons à le remplir et l’envoyer en ligne ou l’imprimer et l’apporter lors de votre première visite. Soyez assuré de notre entière confidentialité.

Toute annulation de rendez-vous devra être soumise par téléphone ou par courriel, au moins 48 heures à l’avance, sans quoi des frais vous seront facturés.

Renseignements personnels
Nom:
Prénom:
Sexe: F    M
Adresse:
Ville:
Code postal:
Téléphone domicile:
Téléphone travail:  Poste: 
Cellulaire:
Courriel:
Date de naissance:       Année: 
Nº d'assurance
maladie:
Expiration: Année:     
Nº d'assurance
sociale (facultatif):
Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent/tuteur:     Parent ou Tuteur
   M. Mme
En cas d'urgence, contacter:
Raison de votre visite:
Adressé par:
Histoire médicale
Poids:      
Taille:      
Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? oui    non
Si oui, raison:
Nom de votre médecin:
Téléphone de votre médecin:  
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois? oui    non
Si oui, veuillez indiquer lesquels ci-dessous:
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques? oui    non
Spécifiez:
Prenez-vous des anovulants? oui    non
Des hormones? oui    non
Spécifiez:
Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement? oui    non
Êtes-vous enceinte? oui    non
Allaitez-vous? oui    non
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de:
Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) oui    non
Fièvre rhumatismale oui    non
Problèmes sanguins:
Hémophilie oui    non
Saignements prolongés oui    non
Sang clair oui    non
Anémie oui    non
Autres. Spécifiez:
Tension artérielle (pression)
Rhumes fréquents ou sinusite oui    non
Tuberculose ou problèmes pulmonaires oui    non
Troubles digestifs oui    non
Spécifiez:
Ulcères de l'estomac oui    non
Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose) oui    non
Troubles rénaux oui    non
Urinez-vous souvent oui    non
Infections transmissibles sexuellement (ITS) oui    non
Diabète oui    non
Troubles thyroïdiens oui    non
Maladies cutanées oui    non
Problèmes oculaires oui    non
Arthrite oui    non
Ostéoporose oui    non
Prenez-vous des biphosphonates oui    non
Épilepsie oui    non
Troubles nerveux oui    non
Maladies psychiatriques oui    non
Spécifiez:
Maux de tête fréquents oui    non
Étourdissements, évanouissements oui    non
Maux d'oreilles oui    non
Rhume des foins oui    non
Asthme oui    non
Êtes-vous fumeur?
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie? oui    non
Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)? oui    non
Êtes-vous séropositif? oui    non
Avez-vous des prothèses articulaires? oui    non
Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez? oui    non
Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits:  
Aliments oui    non
Latex oui    non
Pénicilline oui    non
Aspirine oui    non
Iode oui    non
Sulfamides oui    non
Codéine oui    non
Anesthésie locale oui    non
Autres antibiotiques oui    non
Autres. Spécifiez:
Consommez-vous des drogues? oui    non
Consommez-vous de l'alcool?
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions
chirurgicales autres que dentaires?
oui    non
Si oui, lesquelles et quand?
Craignez-vous les traitements dentaires? oui    non
Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste? oui    non
Commentaires:
Histoire dentaire
Dernière visite chez le dentiste:    0-6 mois    6-12 mois    + de 12 mois
Traitements reçus:
Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?
Démonstration d'hygiène buccale oui    non
Traitement des gencives oui    non
Traitement d'orthodontie (broches) oui    non
Traitement de canal oui    non
Obturations (réparations) oui    non
Couronne(s) ou pont(s) oui    non
Prothèses complètes ou partielles oui    non
Traitement de chirurgie buccale ou extraction oui    non
Implants dentaires oui    non
Radiographies dentaires oui    non
Autres oui    non

 



Nous vous remercions d'avoir pris le temps requis pour remplir soigneusement ce formulaire.  Il nous fera plaisir de vous recevoir lors de votre prochain rendez-vous.

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